一、封面
申报登记号：排污企业排污申请登记号
单位代码：市质量技术监督局核发的企业组织机构代码证中的代码号 申请日期：2012 年 5月
二、（表一）排放水污染物总量指标申请表
排污口编号：除间接冷却水外，排污企业只允许设一个排污口，编号为01。
废水排污去向：纳污河道的名称。如某一企业废水排入协兴河，则排放去向栏中即填“协兴河”。如纳污河道没有名称，即以企业厂区为参照点，如所排污的河道所在位置位于东侧，则填“厂东河（沟）”。
废水名称：根据各行业排放的废水而定。如电镀生产排放的废水，名称为电镀废水；造纸生产排放的废水即造纸废水等。
排放天数：排污企业年累计生产排污的时间。
排污总量：排污企业年累计排放的废水总量。可以根据全厂水平衡工艺计算，也可以由水表，废水流量计测量。如企业规模小，排水量少，可按用水量的80％来核定废水量。
平均排放浓度：一年度多次监测的平均值。废水平均排放浓度值一般小于国家规定的排放标准。如化学需氧量排放标准为100mg/L，平均排放浓度应小于100mg/L。
最大排放浓度：此值选定为排放标准值。如化学需氧量排放标准为100mg/L，最高排放浓
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度填100mg/L。
最大排放量（千克/日）：废水排放总量（单位：吨）/排放天数×最高排放浓度×10-3。 排放总量（吨/年）：排水总量（单位：吨）×平均排放浓度×10-6。
计划削减量：如企业某一污染物年平均浓度超过国家规定的排放标准的，则需要列出削减计划。计划削减量=该污染物排放总量（吨/年）—按排放标准浓度测算出的污染物年排放总量（吨/年）。
完成削减量年限：根据环保要求和企业实际情况，列出污染物削减量的计划完成时限。 申请说明：填写废水处理设施情况、职工人数及企业用水量、主要原料消耗等有关情况。
三、（表二）排放大气污染物总量指标申请表
排气筒编号：排污单位有两个以上排气筒（烟囱），编号01，02，03……如某印染排污企业，锅炉排气筒编号01；导热油燃煤炉排气筒编号02。
排气筒高度：从地面到排气筒出口高度。 排放时间（小时/天）：每天累计生产排污小时数。 排放天数（天/年）：每年累计生产排污的天数。
燃油种类及消耗量：油、气、煤炭等燃料和相应的年消耗量。如某一企业锅炉燃煤为烟煤，年消耗量为300吨。对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。
排气总量：通常一公斤煤燃烧排放烟气为9立方米。如某企业年消耗量300吨，则排气总量＝300×1000×9＝2700000立方米/年＝270万立方米/年。
平均排放浓度：年度多次监测的平均值。废气平均排放浓度值一般应小于国家规定的排放标
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准。如烟尘排放标准200毫克/立方米，平均排放浓度要小于200毫克/立方米。
最高排放浓度：此值选定为排放标准值。如烟尘排放标准200毫克/立方米，最高排放浓度填200毫克/立方米。
最大排放速率（千克/小时）：废气排放总量（单位：万标立方米）÷全年排放天数÷每天排放小时×最大排放浓度×10-2。
排放总量（吨/年）：废气排放总量（单位：万标立方米）×平均排放浓度×10-5。计划削减量：实际污染物排放总量一符合排放标准测算出的污染物排放总量。 完成削减年限：根据环保要求和企业实际情况，明确污染物削减量的完成年限。申请说明：工业炉窑规格型号、建成投运时间、除尘器类型、执行的标准等。 若有多个废气排气筒则填入表二续表内。
四、（表三）无组织排放大气污染物总量指标申请表
无组织排放车间（或工段）名称：填写车间或工段名称。 废气名称：填写相应的废气名称。
排放时间（小时/天）：每天累计生产排污小时数。 排放天数（天/年）：每年累计生产排污的天数。
产品名称及产量（吨/年）：该车间（工段）产品名称及产量。 燃料种类及消耗量（吨/年）： 该车间（工段）燃料种类及消耗量。
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最大排放速率（千克/小时）：根据监测报告填写。 排放总量（吨/年）：根据环评数据来填写。
计划削减量：实际污染物排放总量一符合排放标准测算出的污染物排放总量。 完成削减年限：根据环保要求和企业实际情况，明确污染物削减量的完成年限。
五、（表四）贮存（排放）固体废物总量指标申请表
固体废物名称：填写具体废物名称，如煤渣、废水处理污泥、蒸馏残渣、废酸（碱）、化工废液、废化学品包装物等。
类别编号：暂不填，由市环保局统一填写。 固体废物形态：分固态、液态、半固态、粉状等。
产生量（吨/年）：年产生固体废物量。如煤渣量=耗煤量×25%
主要有害成分及含量：固体废物组分中含有可能对环境造成污染危害影响的成分和含量。 处理方法：如焚烧处理、填埋处理、综合利用等。
计划削减量：原固废排放量—经过工艺设备改造或清洁生产、循环经济工作实际排放量。 完成削减量年限：完成计划削减量的时间。
注：每张申请表均须填写联系人、联系电话，申请表表四须填写申请日期。
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